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米国統合失調症フォーラムに見る「精神疾患の早期介入・予防」の現状と認識

DSM-V 統合失調症フォーラムに見る「精神疾患の早期介入・予防」の現状と認識

現在、2012年に発行が予定されている精神疾患診断統計マニュアル第五版(DSM-V)に向け、タスクフォース委員会を中心とする各疾患ワークグループの議論が進行中。


委員会の議論は非公開ながら、委員会メンバーをリーダーとする公開討論がインターネット上で行われており、その内容はDSM-Vに反映される予定。

統合失調症のフォーラムでは、「精神疾患の早期介入・予防」についての議論が行われ、「精神疾患リスク症候群(将来精神疾患を発症するかもしれない人を見つけ出すための、基準となるいくつかの症状や家族の病歴)」をDSM-Vに含めるかどうかが議論されている。
http://www.schizophreniaforum.org/for/live/detail.asp?liveID=68

フォーラムのリーダーであるウイリアム・カーペンター(DSM-V タスクフォース委員会のメンバー)によるバックグラウンド テキストをテーマに、各研究者が意見を述べる形式。

マグラシャンや、早期治療推進派マッゴーリーなどの大御所の意見はTIMEなどでも取り上げられているので省略。
(その他、賛成派・反対派 各数名省略)
http://mixi.jp/view_diary.pl?id=1290284019&owner_id=22631696

最後に三重県庁ホームページにありますユース・メンタルサポートセンター MIE(YMSC MIE)の
1 設立の趣旨と経緯
6 この活動の根拠
を貼り付けておきます。

比較して読んでみてください。


ーーーーーーー
Background Text
By William Carpenter, Maryland Psychiatric Research Center
Leader, DSM-V Psychotic Disorders Workgroup

バックグラウンド テキスト
ウイリアム・カーペンター
メリーランド精神科研究センター
DSM-V 精神障害ワークグループ、リーダー


Early detection and intervention is a compelling goal throughout medicine. Has the time come to formally endorse this for psychotic illnesses? Research on this issue has been conducted on a large, international scale during the past decade. It is clear that experts can define risk and that a non-trivial proportion of at-risk individuals convert to a psychotic illness. But, is the evidence sufficient to establish psychosis risk as a diagnostic class within the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-V)? Is enough known about intervention to assure an effective application?
早期発見と予防は医学全般における切実な目標ではあるが、精神疾患の分野においても、これを公式に支持しうる時が来たのだろうか?この問題に関しては、過去10年にわたって国をまたぐ大規模な研究が行われてきた。専門家であればリスクを定義することも可能であり、また、潜在的なリスクを持つとされた人が、実際に精神疾患に進行する割合も取るに足らないほど低いというわけではないことは明らかである。しかし、はたして次期DSM(精神疾患診断統計マニュアル第五版=(DSM-V))に診断分類として掲載するだけの十分に確立したエビデンスはあるのだろうか。効果的な適用を保証するだけの十分な知識がわれわれにはあるのだろうか。

A DSM-V endorsement raises a number of serious concerns. Will false positive diagnoses stigmatize non-ill individuals? Will medications be widely used with more harm than good resulting? Will non-experts, including primary care doctors, be able to make reliable and valid diagnoses? Will the APA be vulnerable to allegations that another category has been created to serve pharmaceutical marketing?
DSM-Vに含めることには、数多くの懸案事項が発生する。疾患もなく誤診を受けてしまうことで個人が被る偏見はどうだろうか。有害無益なだけの薬剤治療が広く行われる結果にならないのか。一次医療に携わる医師をはじめ、専門知識のないものに、信頼性のある有効な診断ができるのだろうか。米国精神医学会(APA)は製薬企業のマーケティングのために新たなカテゴリーを作ったという批判にさらされることになるのではないか。

Criteria for diagnoses may include help seeking, distress, and/or disability. A category can be established as a risk syndrome similar to hyperlipidemia of elevated blood pressure, marking the need for clinical care to prevent progression. Text and educational programs can give emphasis to evidence-based therapeutic interventions and reduce risk of harm from unwarranted treatments. Can such procedures reduce stigma and harm?

診断の基準には、支援の求め、悩み、そして/あるいは 能力的障害が含まれるだろう。
高血圧の脂質異常と同様、リスク症候群として一つのカテゴリーが作成され、進行を予防する臨床ケアが必要なものとされるかもしれない。教科書や教育プログラムはエビデンスに基づいた治療的介入の重要性、根拠の無い治療による被害リスクの低減を説くが、はたしてこのような治療は偏見や害を減少させうるのだろうか。

It seems likely that in the near future we will establish interventions with efficacy for secondary prevention. Should DSM-V be prepared to facilitate broad-based application and the translation of research to clinical practice?
近い将来においては、第二次予防に有効性のある介入が確立される可能性はある。したがって研究の広範囲な適用と解釈を臨床診療につなげるための準備として、DSM-Vに記載しておくべきなのだろうか。

There is a compelling need for clinical attention for individuals meeting psychosis risk syndrome criteria, but much to be debated as to the most effective way to address this need. The Report of the DSM-V Psychotic Disorders Work Group will eventually make a recommendation. Feedback from the field is critically important at this time, and the 22 July SRF Live Discussion provides this opportunity.
精神病リスク症候群の基準を満たすものに臨床的な注意を向けることの必要性は切迫したものである一方、こうした必要性に対処する最も効果的な方法に関しては、議論すべきことが山のようにある。DSM-V 精神障害ワークグループによる本報告は、最終的には委員会に対する一つの提案となる。現時点における現場からのフィードバックは極めて重要なものであり、7月22日のSRF(統合失調症研究フォーラム)のライブ討論会が、その機会を提供する。
http://www.schizophreniaforum.org/for/live/detail.asp?liveID=68
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研究者 Daniel Mathalon の意見 一部抜粋訳
http://www.schizophreniaforum.org/pap/readmore.asp?commentID={D771AA2F-AD3A-4C00-A847-5FE25F2BDBA3}

Although current estimates of risk for conversion to psychosis among individuals meeting UHR/COPS criteria are around 35 percent over a two year period (Cannon et al., 2008), these estimates are not yet stable across research samples and appear to be decreasing as the criteria get applied to broader, less clinically acute, community samples. No matter what efforts are made to encourage clinician to exercise caution and restraint in their treatment of individuals who meet UHR criteria, it seems inevitable that we will see more of these individuals treated with pharmacological treatments that are associated with medically significant and often stigmatizing side effects (e.g., motor side effects and obesity).
現在、精神疾患の発病リスクありとされるUHR/COPSの基準を満たし、実際に2年以内に発病するのは約35パーセント(キャノンら、2008年)と予想されているが、この予想は研究サンプルの中でも一定したものではなく、もっと広く臨床的に急を要さないコミュニティー・サンプルを基準にすれば、さらに低い予想になる。UHRの基準を満たすものの治療にあたる臨床医にいかに注意を促し、治療に制約を加えたとしても、大なり小なり薬剤治療になることは避けられず、医療的にも重大かつ非難を受ける副作用(運動障害や肥満)につながる治療となる。

ーーーーーーー
研究者 Dirk van Kampen の意見 一部抜粋訳

In my opinion, there are several arguments to not include a diagnostic “at-risk” category for schizophrenia in DSM-V. In the slidecast presented by Drs. McGlashan and Woods, five characteristic symptoms are listed to define this category that, however, can all be regarded to denote psychotic-like or attenuated psychotic symptoms. It seems to me very premature to define the “at risk” syndrome or schizophrenia prodrome merely on the basis of positive symptoms. Moreover, I think the concept of the schizophrenia prodrome itself can be criticized, also making the inclusion of the risk syndrome in DSM-V a risky business.
私の意見では、DSM-Vに統合失調症のリスク診断を含めるべきでない根拠がいくつかある。マクグラシャン医師やウッズ医師がこのカテゴリーを定義するためにスライドキャストで提示した5つの症状は、すべて精神病様、あるいは弱い精神病様症状といえるものばかりである。単に陽性症状にだけ基づいて、リスク症候群、あるいは統合失調症前駆症状と定義するのはきわめて時期尚早である。さらに、統合失調症前駆症状という概念自体にも批判のあるところであり、そのようなリスク症候群をDSM-Vに含めるのは危険であろうと思われる。

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研究者 Amresh Shrivastava の意見 一部抜粋訳

There is no convincing evidence that at-risk psychosis is a distinct clinical entity. It is also not clear as to what happens to those who do not convert to major psychosis over time.
精神病発症リスクを明らかな臨床単位とする説得力のあるエビデンスはない。また、時を経ても大きな精神疾患を発症しない人はどうなるのかに関しても明らかではない。
ーーーーーーー
研究者 Gary Remington の意見 一部抜粋訳

Substantially more evidence is needed across various domains:
さまざまなドメイン(領域)に渡って、実質的にもっと多くのエビデンスが必要だ。
1. Capacity to accurately diagnose those who will convert.
1. 発症につながる人を正確に診断する能力
2. Effective strategies for treatment.
2. 効果的な治療戦略
3. Evidence that these early interventions produce meaningful and sustained effects over time.
3. こうした早期介入が長期的に有意かつ持続性のある効果をもたらすというエビデンス

ーーーーーーー
研究者 Andrew Thompson の意見 一部抜粋訳

There are a number of points I would like to raise on the issue:
私がこの問題について(反対意見として)提起しておきたいいくつかのポイント

1. The considerably lower rates of transition to a frank psychotic disorder experienced in international clinics other than the NAPLS group, such as the 10-15 percent quoted in recent years from the PACE clinic in Melbourne (Yung et al., 2007). These rates have significantly reduced from previous years and suggest that in such established clinics, perhaps only one in 10 individuals who meet the “at risk syndrome” would be correctly identified as developing a psychotic illness. Indeed, within the group that does make a transition to a psychotic illness, only around 55 percent develop a schizophreniform psychosis (Cannon et al., 2008).
1. 例えば近年引用されるメルボルンのPACEクリニックでの発症率10~15パーセント(ヤンら、2007年)のようなNAPLSグループに比べ、、他の複数国のクリニックでは、明らかに精神障害を発症したとする率は極端に低い。その率も、それまでの年に比べて有意に減少しており、しっかりとしたクリニックにおいてですら精神疾患に進行すると正しく識別されたのは、おそらく「リスク症候群」の基準を満たした10人のうち1人であることが示唆される。また事実、精神疾患に進行した群の中でも統合失調症らしき精神疾患を発症したのは、わずか55パーセントであった(キャノンら、2008年)。

2. The assumption that the “at risk syndrome” represents a homogenous group. This does not appear to be the case with a wide range of diagnostic groupings and outcomes reported in these samples (Rosen et al., 2006).
2. 「リスク症候群」とは一つの同質の群を代表するものである。これらのサンプル(ローゼンら、2006年)に報告のあるような、幅広い診断の分類や転帰の事例とはならない。

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研究者 Ashok Malla の意見 一部抜粋訳

The intention to include the "at risk syndrome for psychosis" in DSM-V may be a noble one but appears to be misguided, not only because there is clearly lack of evidence for its specificity in terms of prediction as well as lack of any specific treatment, but also because of the potential for social harm.
「精神疾患のリスク症候群」をDSM-Vに含めようというのは崇高な意図ではあろうが、見当違いである。その理由は、なんら治療方法も特定されていないと同時に、予測という点においてもその特異度に対するエビデンスが明らかに欠けているだけでなく、社会的被害をもたらしうるからだ。

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では日本ではこのように「極めて危険」とされる統合失調症の早期発見・治療にどのような取り組みがなされているでしょうか。
以下は三重県津市にあります「ユース・メンタルサポートセンター MIE(YMSC MIE) 」のホームページからの抜粋です。

ユース・メンタルサポートセンター MIE(YMSC MIE)
精神疾患の予防と早期治療のために
1 設立の趣旨と経緯
 近年、精神疾患についても他の疾患と同様に早期発見・治療・支援の重要性が認識されてきています。(注:可能であるなら意義はあるが、誤診の可能性が高く危険であるというのが世界的な認識のはず)そこで三重県立こころの医療センターでは、平成20年10月よりセンター内に『ユース・メンタルサポートセンター MIE(YMSC MIE)』を立ち上げ、三重県における精神科早期介入の拠点と活動を行っています。また、この事業は平成20年度厚生労働科学研究助成金 こころの健康科学研究事業 『思春期精神病理の疫学と精神疾患の早期介入方策に関する研究』(代表者:岡崎祐士 東京都立松沢病院) 、平成20年度障害者保健福祉事業 『精神的困難を抱える思春期児童への早期からの啓発・相談・支援策の開発事業:精神疾患への移行と慢性化防止』(代表者:田崎耕太郎 社会福祉法人カメリア) の助成を受けています。

6 この活動の根拠
 近年精神病の早期発見・早期介入の研究は国際的にめざましい進歩が認められ(注:この表現は明らかに詐欺まがいでしょう)、実践的にも一定の成果が報告されるようになっています。特に、Birchwoodらは、『病初期数年間(3~5年間:臨界期)の経過は、中・長期的な経過を予測する可能性がある』、『病初期数年間の経過を可能な限り良好に維持することによって、中・長期的予後を改善する可能性がある』、『病初期に最善の治療・支援を提供することが重要』(1993)と報告しています。また、西田らの疫学調査研究より『10歳代早期に精神病様症状(PLEs : psychotic-like experiences)を体験している児童思春期の一群が存在する』ことや、様々な臨床研究により『発症前にハイリスクを同定し、発症を回避したり発症しても重症に至らせないことや、発症後の転帰と関係するといわれる精神病未治療期間(DUP:duration of untreated psychosis)を短縮することが良好な予後に繋がる』ことなども報告されています。また、前精神病状態や早期精神病の若者の多くが一般医に初診するにもかかわらず、一般医の精神医学に対する理解が低いことや、精神科専門医との連携が進展しないために発見・介入が遅れることも指摘されています。
 これらより、精神疾患の発見・支援を出来だけ早期に実施することと臨界期の適切な治療とその継続が、精神疾患の改善と良好な予後を期待する上で重要であると考えられます。
ーーーー
非常に狡猾で悪辣な精神医療市場の拡大であるというのが個人的意見です。

「相手からの援助の求め」に応じて診断するならいざ知らず、この「三重県における精神科早期介入の拠点と活動」においては、研究対象校とされた豊里中学校にアルバイト学生を派遣し、「めぼしい生徒」を見つけ出させて精神科医を学校に呼び、受診につなげるというもの。

すでに「日本精神保健・予防学会」なるものまで立ち上げ、専門家ですら難しいとされる前駆期の診断を一般開業医に行わせる活動まで行っています。
http://square.umin.ac.jp/JSPD/Contents/Info/2009taikaiprogram.pdf


S1-2
学校や地域一般医と連携した早期介入実践
中村友喜
三重県立こころの医療センター
S1-3
都立松沢病院における他機関との連携による早期精神病の啓発・早期発見活動
白井有美、針間博彦
東京都立松沢病院
S1-4
地域からの早期支援の取り組み:ユースメンタルサポートCOLORの活動を通して
田尾有樹子
社会福祉法人 巣立ち会



一般医に向けた精神科早期介入の啓発
濱 幸伸1)、中村友喜1)、前川早苗1)、榊原規久1)、栗田弘二1)、 岩佐貴史1)、中山愛美1)、原田雅典1)、西田淳志2)
1) 三重県立こころの医療センター、2) 東京都精神医学総合研究所

精神保健従事者・教育関係者向けの研修会開催の経験について
-精神疾患の早期介入を地域に根付かせるために
内田知宏1)、大室則幸2)、佐藤博俊3)、濱家由美子3)、川村知慧子1)、
松本和紀3)、松岡洋夫2,3)
1) 東北大学大学院教育学研究科臨床心理研究コース、2) 東北大学大学院医学系研究科精神神経学分野、3) 東北大学病院精神科


以下は「おじいさん」と名乗られる医師からの投稿文です。

このような精神医療に限らず今の資本主義医療とはどういうものなのかを知る上で非常に有益です。

患者の増やし方

副島隆彦 掲示板 より転載
http://www.snsi-j.jp/boards/bbs.cgi?room=medical

開業医が増加しているのは皆さんよくご存知だと思います。
簡単に言えば、勤務医が忙しすぎて割に合わずに、開業している医者が増えているということです。
再三言うようにこれだけ開業医が増えると、経営するのも楽じゃない。それで、患者の「掘り起こし」をしなくてはならない。
ほっとおいても問題ないかもしれない、が、とても確率は低いが「もしかすると」将来、命に関わるかもしれない病気の元、として不安を煽り、医療機関を受診させる。。。

こういう不安の元、、作戦のキラーコンテンツが
「高血圧」「糖尿病」「コレステロール」「うつ病」だと思います。

医者の講演会、新聞、マスコミの番組などが洗脳媒体として、「権威」を通じてこれでもかこれでもかと、謀略情報を流す。
謀略情報とはいえ、素人が簡単にだませる程度、ウソはほとんど含まれない。

そこがねらい目なんです。

医者「何々の症状があれば、将来、何々病になるかもしれない。これは未然に防ぐ必要があると思います。」
司会者「ほう、それは怖いですね。先生、具体的にどのようにしたらよろしいのでしょうか。」
と、そこで、「生活習慣改善」の話をして、最後には「医療機関を受診して、薬物療法を受ける。」ように、結論が誘導されます。
「生活習慣の改善」で終わってはならないんだなぁ。

こうして「権威」によって世論作りがされた後、まあ、だいたい日本医師会とリンクしてんですけどね。
開業医のところへ駆け込む年寄りが増えるわけです。
大抵の年寄りは何か、異常な所見はあるもんですよ。
それをとっかかりにして、あれやこれやと薬が処方できれば、とりあえず、洗脳の第一段階は終了です。
次にリピートさせなくてはならない。
そこで登場するのが、製薬会社のパンフレットや学会の検査値投薬基準などです。病院にいけばパンフは置いてあります。それを読むと大抵の人は「不安」になりますよ。
検査投薬基準については、さっきのキラーコンテンツについては、「科学的」基準ではなく、「経済的」基準で決められております。
患者の掘り起こしができるように。。。より広く、「異常値」を決めていくわけです。

血圧については、WHOではこうなっている、から、たとえワンポイントで受診した人でも、これを飲み続けなさいと、降圧薬をわたされる。
「異常」の基準範囲が広ければ広いほど、患者は増えますよね。
でもね、WHOの基準とかいうけど、現場の医者は人種や年齢や生活の背景を聞かずに処方するんですよ。血圧がちょっと高いからすぐ病気になるはずない。しかし、万が一なるかもしれない。そう説明して、不安を煽るわけです。

これはギャグではないですよ。
それで「低血圧」の方が体にいいんだと勘違いする人がいて、降圧薬を処方された以上に飲んで、「健康」になったつもりでいる「年寄り」を大勢見ました。

そして彼らは時々、原因不明の「突然死」します。
当たり前ですね。血圧が低すぎると、血が全身にまわらないからです。
例えば、これが脳みそで起こると、「脳梗塞」になるわけです。。
普通は高血圧で「脳梗塞」ですが、低血圧で「脳梗塞」になるわけです。
あるいは血圧が外部因子によって低いものだから、生体は血を回すために自然な反応として、心臓はがんばるわけです、、、そしてがんばりすぎて「不整脈」になって、ぱたっと息切れして止まるわけです。。
普通、「心不全」の原因は「高血圧」ですよね。。

これ、もう一度言いますけど、ギャグじゃないですよ。ほんとにこういうことが、日本全国、津々浦々、あちこちで起きていると思いますよ。
だから「薬をやめて、健康になったお年寄り」が跡を断たないんです。

コレステロールの基準も内科医の学会が、「掘り起こし」をするため日本では諸外国より、低めに設定されています。そして、その低いコレステロール値でも、心筋梗塞が起こっただの、脳梗塞になっただの、の提灯持ち論文がさらに、開業医を洗脳させます。いわばそれらの論文は「免罪符」なのですよ。

「権威がこういっているから安心だ。」「きちんとデータで証明されているから安心だ。」と。。

でもね、お隣の韓国で、ある有名な大学教授が科学界で最も権威のあるnatureという雑誌で、クローン細胞か何かのノーベル賞級の発表をしたのに、実は、ねつ造だったつうのがありましたよね。日本では、これに一本でも論文をのせれば、将来大学教授になれるでしょう。それくらい権威がある雑誌なのに、、ねつ造ができるんです。。
ノーベル賞もねつ造しているので、別にいいんですが。。
ましてや、それよりランクの下がる雑誌は言わずもがなですよね。。
無論、全部ウソとは言いませんが。。

まあ、こうした世論操作の初歩みたいなことを、例えば、「開業セミナー」みたいなところで、株式会社が医者を指導するんですね。
これにはいろんな不動産系の会社が参戦してますよ。
なんで不動産屋なのか。。
そう、開業するときはハコがいりますね。
つまり当社を通じて、ハコを立てろということです。
1人でハコを立てるのが無理ならば、、最近では複合診療所と称して、3つくらいだんごになって開業するところが増えていますね。
借金を分散するわけです。無論、医者はそういうお金の計算は全くできないので、数十年間飼い殺しの状態で、利息を払うわけです。途中、ハコのメンテもありますから、不動産屋はさらに儲けることでしょう。

もはや、瀬戸際に立たされた医者は、ただただ、患者を増やすしかない。

アホですな。。

よくいますよ、、かつては、総合病院で院長なり、部長なりで、威張り腐っていた輩が開業したとたんに、迷える子羊になる。。
「どうやって患者を増やしたらいいんでしょうか。」と医療セミナー会社に泣きついているやつが。。

こうして開業しやすい環境が整い、うじゃうじゃ、「病気」の患者が作られていくわけです。
これが各診療科ごとに、キラーコンテンツがあるとしたら、、みなさん、背筋が寒くなりませんか。。。

「異常の範囲を拡大強調し、不安を煽り、薬を飲ませリピートさせる」これが、このキラーコンテンツの骨格です。

整形外科≒骨粗鬆症
脳外科≒脳ドック
精神科≒うつ病
眼科≒緑内障、白内障、コンタクトレンズ
皮膚科≒アトピー
耳鼻科≒花粉症
小児科≒インフルエンザ
以上は一例です。。
無論全部インチキとは言いませんが、、、本当に必要かどうかはよーく考えてください。

救急患者が増え、救急システムがパンクするのも当たり前ですよね。。
救急システムがパンクする理由についてもいつか語りましょう。。
ある意味、マッチポンプであることは、みなさん、うすうす気づいていますよね。


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